» Formulaire de candidature à une compétition Handisport

Nom du Club/Section Candidat

indiquez le nom complet du club ou de la section

Candidat à la compétition suivante

Critérium Tour 1 (4 décembre)

Critérium Tour 2 (15 janvier)

Critérium Tour 3 (12 février)

cochez plusieurs cases pour plusieurs candidatures ou pour différentes dates

Critérium - Quelle division

Nationale 1 seule

Nationale 1 + Nationale 2 Nord ou Sud

Nationale 2 Nord ou Sud seule

Nationale 2 Nord ou Sud + Nationale 3 secteur

Nationale 3 seule

Nationale 3 + Région ou Inter-Région

Inter-Région ou Région seule

Nom du contact pour cette candidature

Téléphone contact

E-mail contact

Nom de l'équipement sportif qui accueillera la compétition

Adresse

Ville

Département

Code Postal

Pays

Aires de jeu possibles (10mx5m) dans l'équipement sportif

6 aires de jeu minimum à 24 aires de jeu maximum

Nom du Président de la structure candidate (si différent du contact de l'organisation)

Téléphone Président

E-mail Président

E-mail de la structure candidate

si le club ou la section a un mail spécifique, merci de l'indiquer ici

Site Web de la structure candidate

Déclaration su l'honneur

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