Fédération Française Handisport

Commission Fédérale de Tennis de Table

Dossier de demande de classification

Ce fichier (8 pages) peut être rempli informatiquement. Il doit être renvoyé au complet par email via la plateforme www.wetransfer.com avec l'ensemble des pièces justificatives demandées.

Tout dossier incomplet ne sera pas traité par la commission de classification

Ce dossier est à renvoyer par email à :

tennisdetable-classification@handisport.org

Les pièces-jointes sont à transmettre via :

www.wetransfer.com

Voici quelques indications pour compléter le dossier :

1 – Cocher et compléter l’ensemble des espaces vides

2 – Service limité* : un service limité ne veut pas dire qu’il est possible de faire un service faux, mais qu’il requiert des adaptations

3 – Si vous répondez Oui, il n’y a pas de vidéos à faire. Si vous répondez Un peu, merci de faire une vidéo d’une quinzaine de seconde montrant les déplacements possibles. Si vous répondez Non, cela indique qu’il est complètement impossible de faire l’exercice demandé.

5 – Pour le testing musculaire, il faut utiliser l’échelle MMT de 0 à 5.

Pour les amplitudes, il faut mesurer les amplitudes des articulations avec un gognomètre.

Même s’il n’y a pas de déficiences, il faut compléter entièrement le tableau.

6 – Les photos : Il est préférable d’intégrer directement la photo dans le document en allant les chercher dans les fichiers de votre ordinateur

L’ensemble des photos et vidéos ne pouvant être incluses dans le dossier doivent être transmises en un seul envoi via wwwwetransfer.com

Renseignements concernant le/la pongiste

Civilité :	Monsieur	☐	Madame/Mademoiselle	☐

NOM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Prénom : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Date de naissance : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

Adresse personnelle :Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Code postal : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Ville : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Téléphone : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Adresse mail : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Nom du club handisport : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Capacités Fonctionnelles

Droitier : ☐	Gaucher : ☐

Service :

Légal	☐	Limité*	☐

Si limité, description des adaptations au service : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Limité* : n’empêche pas l’obligation de lancer la balle à 16 cm et de montrer la balle à l’adversaire. Limité veut dire que la balle n’est pas posée dans l’autre main ouverte.

Prise de raquette :

Normale ☐	Limitée* ☐

Si limitée, description des adaptations de la prise de raquette : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Limité* : signifie avec orthèse, scratch, gant…

Nombre de compétitions sur les 12 derniers mois : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Nombre d’années de pratique : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Nombre d’heures d’entrainement par semaine : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

De quelle manière pratiquez-vous le tennis de table handisport :

Debout : ☐	Fauteuil : ☐

Déficiences (à cocher) :

Déficience musculaire	☐

Déficience des mouvements	☐

Déficience des membres	☐

Déficience de longueur de jambes	☐

Petite taille	☐

Hypertonie	☐

Ataxie	☐

Athétose	☐

Déficience visuelle	☐

Déficience auditive	☐

Dyspraxie	☐

Dystonie	☐

Autres : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Handicap associé : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Description détaillée de la déficience : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Dispositifs d’assistance (straps, coudière, prothèse,) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Pour les déficients visuels : fournir un bilan monoculaire et binoculaire, un certificat médical de non contre-indication de la pratique du tennis de table en compétition signé et tamponné par votre ophtalmologiste

Pour les déficients auditifs : fournir un audiogramme réalisé sur 3 fréquences avec attestation signée et tamponnée par l’ORL

Les Dys : fournir une attestation médicale de votre pathologie

Bilan fonctionnel à réaliser par un professionnel de santé (médecin ou kinésithérapeute)

Le sportif doit effectuer les différents exercices en tenue de sport

Tests à effectuer pour les joueurs debouts

Peut-il : (cocher)	OUI	UN PEU	NON

Sauter à pieds joints :	☐	☐	☐

Lever les mains au-dessus de la tête :	☐	☐	☐

Faire les marionnettes :	☐	☐	☐

Courir en avant :	☐	☐	☐

Courir en arrière :	☐	☐	☐

Courir latéralement à gauche :	☐	☐	☐

Courir latéralement à droite :	☐	☐	☐

Se baisser sans aide :	☐	☐	☐

Se relever sans aide :	☐	☐	☐

Tenir en équilibre sur le pied droit :	☐	☐	☐

Tenir en équilibre sur le pied gauche :	☐	☐	☐

Ramasser une balle au sol sans appui :	☐	☐	☐

Sauter à cloche-pied à droite :	☐	☐	☐

Sauter à cloche-pied à gauche :	☐	☐	☐

Tests à effectuer pour les joueurs en fauteuil

Peut-il : (cocher)	OUI	NON

Assis sur le fauteuil sans appui au dossier

Peut-il se pencher en avant :	☐	☐

Peut-il se relever seul :	☐	☐

Peut-il se relever avec l’aide du bras :	☐	☐

Avec les bras croisés peut-il se tourner à gauche :	☐	☐

Avec les bras croisés peut-il se tourner à droite :	☐	☐

Peut-il ramasser un objet au sol (une balle)

À droite du fauteuil :	☐	☐

À gauche du fauteuil :	☐	☐

À droite sans appui au dossier :	☐	☐

À gauche sans appui au dossier :	☐	☐

Equilibre assis

Normal :	☐

Moyen :	☐

Faible :	☐

Nul :	☐

Testing musculaire et amplitudes

MEMBRES SUPERIEURS	Testing musculaire (échelle MMT de 0 à 5)	ROM Complet (°)	Amplitudes (en degrés)
Droite	Gauche	Droite	Gauche
Epaule	Flexion	180
Extension	40
Abduction	180
Adduction	40
Rotation interne	80
Rotation externe	90
Coude	Flexion	150
Extension	10
Avant-bras	Supination	90
Pronation	90
Poignet	Flexion	70
Extension	80
Déviation radiale	20
Déviation cubitale	35
Doigts	Flexion	90
Extension	10
Pouce	Opposition	120
Extension	80
MMT Perte

MEMBRES INFERIEURS	Test musculaire	ROM Complet	Amplitudes
Droite	Gauche	Droite	Gauche
Hanche	Flexion	130
Extension	10
Abduction	40
Adduction	20
Genou	Flexion	150
Extension	5
Cheville	Dorsiflexion	30
Planta flexion	50
MMT Perte

Photos/Vidéos à réaliser avec l’entraineur

Photos

(À réaliser en tenue de sport)

Photo d’identité	Photo de face de la tête au pied

Photo de profil gauche	Photo de profil droit

(De la tête au pied)

Vidéos

Important :

Pour les fauteuils : les situations filmées doivent permettre de voir la façon dont le joueur bouge au niveau du fauteuil. Equilibre droite/gauche, avant/arrière (ceci dans le jeu). Il conviendra donc de relancer le joueur pour qu’il réalise des échanges ou de lui envoyer des balles au panier de balle mais suffisamment rapidement pour que le joueur soit obligé de se placer et se replacer rapidement.

Pour les debouts : les situations filmées doivent permettre de voir la façon dont le joueur bouge au niveau des jambes et comment le haut du corps est équilibré dans le jeu.

Dans les 2 cas, la caméra doit être placée sur le côté afin de voir le pongiste de profil.

Il est possible de prendre quelques images de face mais ce n’est pas le plus important pour nous.

Les situations de jeu à filmer :

REGULARITES : Coup Droit/Coup Droit (CD) sur la demie-table CD et Revers/Revers (R) sur la demie-table R

LIAISONS : Liaison entre le CD et le R de manière régulière (chercher les angles pour qu’il y ait un déplacement ou une difficulté pour le sportif)

POUSSETTES : Poussettes sur toute la table impliquant des ajustements permanents (court/long, droite/gauche)

SERVICE : Services (montrer le lancer de balle) : service Coup Droit, service Revers, service lancé (en position de pivot dans l’angle R)

SCHEMA DE JEU : Service court, remise longue puis démarrage en top ou attaque CD ou R

POINTS : Des points libres en situation de match (avec au moins 2 échanges)

Les séquences ne doivent pas dépasser 1mn chacune.

Renommez bien vos séquences avec le type de situation de jeu et le nom du sportif :

Exemple : REGU-LEMORVAN, et SCHEMA-LEMORVAN

NOM de l’entraineur : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Prénom de l’entraineur : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Date : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

Signature : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Documents complémentaires

Pour que ce dossier soit traité par la commission de classification :

L’ensemble des pages doit être complété correctement et lisiblement

Joindre les justificatifs médicaux attestant du handicap (particulièrement pour ceux ne remplissant pas le bilan fonctionnel)

Transmettre l’ensemble des vidéos demandées précédemment en un seul envoi dans le dossier via www.wetransfer.com à tennisdetable@handisport.org

Attestation sur l’honneur

Je soussigné(e)

NOM : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Prénom : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Accepte de coopérer totalement à la classification :

- En répondant complétement et en toute sincérité à toutes les questions

- En réalisant tous les tests physiques au maximum de mes possibilités (l'athlète qui ne coopère pas totalement peut être disqualifié de la compétition)

- Je n'ai pas de problème médical qui m'empêcherait d'exécuter les tests qui me sont demandés. J'accepte si je subis une blessure pendant la classification, de tenir le classificateur et la fédération comme non-responsable.

- Ma participation à la procédure de classification est volontaire et j'ai le droit de me retirer à tout moment. Si je me retire, je comprends que la classification ne peut avoir lieu et que je ne serai pas autorisé à concourir au Para tennis de table.

- Pour aider le Para tennis de table à développer le système de classification, je donne mon consentement pour permettre que les données collectées pendant la classification soient utilisées pour des raisons de recherche et d'enseignement.

Ceci inclut toutes photos ou vidéos prises pendant l'évaluation de la classification (entraînement et compétitions)

Fait à : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Le : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

Signature : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

La classification qui me sera attribuée à partir de ce dossier est provisoire jusqu'à ce que je sois vu en situation réelle de jeu (journée de classification ou Championnat de France)

Pour votre information, les journées nationales de classification sont organisées pour faire valoir un changement de classe de handicap ou pour obtenir une classification définitive. Certains sportifs seront convoqués à ces journées pour vérifier leur dossier.

Pour des raisons de confidentialité les documents à fournir pour votre dossier, sont uniquement consultés par les classificateurs diplômés internationaux de la commission tennis de table handisport.